阳痿的检查诊断

　　阳痿是一种常见的男性疾病，阳痿分先天性和病理性两种，前者不多见，不易治愈;后者多见，而且治愈率高。因此我们应找到正确的治疗方法。

　　检查项目：

　　血、尿常规

　　血、尿常规，空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝肾功能。

　　激素测定

　　激素测定包括血清睾酮、黄体激素(LH)、促滤泡激素(FSH)和催乳激素(prolactin,PRL)。若怀疑有睾酮分泌低下，应测定睾酮水平两次。

　　染色体检查

　　必要时行染色体检查。

　　造影

　　阴茎海绵体造影适用于怀疑有静脉瘘者。先注入血管活性物质诱发阴茎勃起，然后迅速向海绵体内注射30%泛影葡胺30～100ml，立即摄阴茎正、侧位X线片。有静脉瘘者可有明显改变。

　　选择性阴茎动脉造影动脉造影是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法，是一种有创检查，对患有严重高血压病、糖尿病、心肌梗死及脉管炎者禁忌使用。

　　神经系统检查

　　(1)自主神经检测：目前尚无直接检查方法，仅通过涉及自主神经病变的器官、系统的功能状况和神经分布及它们与自主神经之间的关系来间接了解，评价其神经功能。检查包括：心率控制试验、心血管的反射性检测试验、交感的皮肤反应、海绵体肌电图、温度域值测试、尿路肛门反射。

　　(2)躯体神经系统检查：包括阴茎生物阈值测量试验、骶神经刺激反应、阴部神经传导速度、躯体感觉神经诱发电位。

　　彩色双功能超声检查

　　彩色双功能超声检查(colour duplex ultrusonography，CDU) 是一种无创伤性检查，高频探头可观察阴茎有无病理性改变，4.5 MHz脉冲测距探头可进行血流分析，测定血流率，结合ICI观察注射前后阴茎血流情况，了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制。主要参数有：动脉收缩期最大血流流率(PSV)>25cm/s为阴茎动脉血供正常、舒张末期血流率(EDV)<5cm/s为阴茎背静脉闭合功能正常、阻力指数(resistant index RI)正常人的平均值为0.99。

　　阴茎海绵体测压

　　阴茎海绵体测压(cavernometry，CM) 是诊断静脉性阳痿的有效方法，其中维持勃起的灌注流率(MF)与静脉瘘直接相关。MF>10ml/min可考虑静脉闭合。

　　以下是确定阳痿病因及类别的11项检查

　　1、心理学检查：进行心理方面的调查、问答评分，以明确是否为功能性阳痿

　　2、阴茎血压测定：正常阴茎血压低于脑动脉血压，差值为266kPa

　　3、阴茎脉搏容量测定：可了解有无血管病变

　　4、阴茎血流量测定：阳痿患者在阴茎勃起时血流量减少

　　5、多普勒阴茎动脉超声检查：确定血管性阳痿的检查方法

　　6、药物诱导阴茎勃起试验：用于鉴别血管性阳痿

　　7、阴茎动脉造影术：检查阴部内动脉的功能

　　8、阴茎海绵体造影：把造影剂直接注射入阴茎海绵体放射显影

　　9、肌电图测定球海绵体肌反射：诊断神经性阳痿时的检查

　　10、膀胱压力容积测定：观察膀胱压力容积曲线是否异常

　　11、神经系统检查：以区别功能性和器质性阳痿

　　体检检查

　　对每位患者均应进行全面系统检查，重点是生殖系统、第二性征的发育及心血管、神经系统检查。生殖系统与第二性征发育异常，往往提示有原发性或继发性性腺机能低下及垂体病变所致的内分泌生阳痿。足背动脉触不清或球海绵体肌反射消失、会阴感觉迟钝表明有血管或神经性阳痿的可能。

　　实验室检查

　　血尿常规、肝肾功能作为过筛检查，着重检测下述几项内容：

　　血糖与尿糖：糖尿病常可造成血管、神经损害，约1/2糖尿病患者发生阳痿并发症。必要时应行糖耐量试验，可发现隐匿性糖尿病患者。

　　特殊检查

　　(1)精神心理测试：明尼苏达多项个性调查表(MMPI)、Derogatis性功能调查表、加利福尼亚个性调查表等对鉴别心理性和器质性阳痿具有参考价值，但不能作为重要依据。

　　(2)夜间阴茎肿大试验(nocturnal penile tumescence,NPT)：1970年Karacan首先利用夜间阴茎自然勃起的生理现象鉴别心理性和器质性阳瘘。该试验较少受心理因素影响，能较客观反应阴茎勃起功能。正常人在快速眼动睡眠状态时，阴茎勃起每晚为4～6次，持续25～40分钟。以硬度计(rigiscan)监测硬度达65%～70%，然而此检测仍有15%～20%假阴性。

　　(3)听视觉性刺激测试(audiovisual sexual stimulation,ASS)：在观看性行为录相的性刺激下监测阴茎变化。此更能接近生理状态下，了解阴茎勃起能力，但常需与NPT协同监测进行综合分析与判断。

　　(4)阴茎血流检测：阴茎血管病变是造成器质性阳痿重要病因，即动脉供血障碍与静脉阻闭机制的失调。

　　血管活性药物诱发勃起试验：目前多采用罂粟碱30～60mg，酚妥拉有1～2mg或前列腺素E20μg，单独或联合应用。药物注入海绵体内，阴茎能达到硬性勃起，维持30分钟以上，表明无显著血管病变，但仍有假阴性可能。注射后辅以性刺激，其可靠性更高。可能会出现瘀斑、血肿及阴茎异常勃起等并发症。

　　阴茎多普勒超声监测：测定阴茎动脉血压与肱动脉血压比值(PBI)。小于0.6提示阴茎动脉供血障碍。两个收缩压绝对值相差不应超过4kPa(30mmHg)。

　　阴茎血流指数(penile flow index,PFI)：以多普勒超声探头测量桡动脉、阴茎背动脉及海绵体动脉加速度计算阴茎血汉指数。PFI<6提示阴茎血供正常。

　　阴茎动脉血流脉问容量记录：正常阴茎血流脉冲容量波形呈快速上升至尖峰顶再缓慢下降出现双波脉切迹。圆形峰顶或下降过缓且双波脉切迹消失，提示有血管病变。

　　彩色复式多普勒超声检测：探测海绵体结构、血管内径、血流速度及血管舒缩功能，可动态探测勃起过程中阴茎动脉、静脉的血流动力学变化、海绵体阻力指数等，是筛选血管性阳痿最有价值的无损伤性检查方法之一。

　　海绵体灌流试验及海绵体造影(dynamic infusion cavernosometry & cavernosography,DICC)：通常监测诱导勃起灌流率(induction flow,IF)、维持勃起最低流率(maintenance flow,MF)、停止灌注事30秒内海绵体压力下落梯度(pressure loss,PL)。MF和PL值越大表明有静脉漏性阳痿功能。正常PL在30秒内应<3.3kPa(25mmHg)，MF应<20～40ml/min，IF应为80～120ml/min。海绵体造影即通过注入造影剂观察在勃起时有无异常静脉回流，常见几种异常回流有：阴茎背深静脉至前列腺丛及阴部内静脉、海绵体静脉至前列腺丛及阴部内静脉、阴茎海绵体与尿道海绵体间漏。

　　阴部内动脉造影：疑有阴茎动脉供血障碍者，在行阴茎动脉重建术前应经股动脉行双侧阴部内动脉造影，观察两侧阴茎背动脉、海绵体动脉病变。

　　(5)勃起神经检测：神经在勃起机制中具有重要作用，因此常规检测与勃起有关神经系统在病因诊断中至关理要，尤其是曾有颅脑、脊髓、盆腔外伤及糖尿病史患者。

　　球海绵体反射潜伏时间(bulbocavernosus reflex latency time,BCRL)：检测阴茎背神经(感觉传入)至骶髓，再由运动传出神经至球海绵体肌，坐骨海绵体肌及肛管括约肌的传导速度，正常应在27～42ms。

　　尿道肛门反射潜伏时间(urethroanal reflex latency time，UARL)：检测自主神经传导速度，正常应在46～75ms。

　　阴部诱发电位(pudendal evoked potential,PEP)：检测阴茎神经沿脊髓至大脑皮层的传导速度，正常范围在36～47ms。

　　Porst在130例阳痿患者中，发现有上述神经系统异常者占66%。北京医科大学泌尿外科研究所53例阳痿患者，异常者占39.6%(21例)。

　　海绵体电活动单电位分析(single potential analysis of cavernous electric activity，SPACE)：通过观察海绵体肌电活动，了解自主神经及平滑肌变性程度。Stief测定112例阳痿中，49%(55例)示SPACE异常。

　　(6)海绵体活体组织检查：目前仍有争议。有些学者认为平滑肌结构的萎缩与消失导致功能减退是造成阳痿的重要因素，然而Mealeman及Jevtich认为年龄差异其结构亦有区别，正常者与病人无明显差异。

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